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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):











Bestellt am (*) / erhalten am (*):    


Name des/der Verbraucher(s):


Anschrift des/der Verbraucher(s):





________________                            ________________________________________________________
Datum                                                Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)


(*) Unzutreffendes streichen

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